為貫徹落實《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9 號）精神，建立

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，現(xiàn)結(jié)合我市實際，提出如下實施意見：

一、總體要求和基本原則

（一）總體要求

按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，堅持互助共濟(jì)、費用共擔(dān)，以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余的原則，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保管理、基金管理相統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

（二）基本原則

1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和城市公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

2.立足基本、保障公平。立足全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和資金承受能力，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

3.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。落實政府責(zé)任，完善管理機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能，確保醫(yī)保基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。

二、統(tǒng)一醫(yī)保政策

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍

除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶籍限制。支持幫助建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員等困難群體及其他社會成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋。城鄉(xiāng)居民不能同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。異地人員參保須提供當(dāng)?shù)匚磪⒈ＷC明。

（二）統(tǒng)一籌資政策

1、建立籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諅€人繳費與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式籌集。建立與本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省規(guī)定的集資政策執(zhí)行，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時調(diào)整。2017 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在2016 年基礎(chǔ)上提高30元，平均每人每年達(dá)到180 元。

2、明確參保繳費的責(zé)任主體和具體時限。城鄉(xiāng)居民參保實行年繳費制度，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區(qū)）負(fù)責(zé)辦理居民個人參保登記和繳費手續(xù)。在校學(xué)生、在園（所）幼兒原則上以學(xué)校（園、所）為單位集中參保登記繳費。繳費期原則上為當(dāng)年的9 月1 日至次年2 月底（學(xué)生申報繳費時間為每年9 月至10月），享受醫(yī)保待遇的起止時間為次年1 月1 日至12 月31 日。原按學(xué)年繳費至2017 年8 月底的參保學(xué)生，在2017年9月至10月繳納2017年度剩余月份醫(yī)保費的，可正常享受2017 年9 月至12 月的醫(yī)保待遇。新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，免繳當(dāng)年參保費用，自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作由所在地人民政府負(fù)責(zé)組織實施。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費由地稅部門負(fù)責(zé)組織征收。各縣市區(qū)政府及有關(guān)部門要認(rèn)真做好參保登記和繳費工作，避免重復(fù)參保，確保應(yīng)保盡保。

3、確定資助繳費特殊對象。對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，其參保繳費由民政、扶貧等部門提供名冊，并經(jīng)人社部門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，將資助參保繳費資金直接劃轉(zhuǎn)到財政專戶。精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的資助繳費政策按《中共湖北省委湖北省人民政府關(guān)于貫徹實施<中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定>的意見》（鄂發(fā)〔2016〕6 號）執(zhí)行。低收入家庭中60 周歲以上的老年人和未成年人以及市縣政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費部分由當(dāng)?shù)厝嗣裾o予補(bǔ)貼。同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則享受一種資助，不得重復(fù)資助。

（三）統(tǒng)一保障待遇

1、門診待遇。一個保險年度內(nèi)，參保居民在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診合規(guī)醫(yī)療費用，累計金額在50 元以上450 元（醫(yī)療保障扶貧對象為850 元）以下的，醫(yī)保基金報銷50%，限額為200 元（醫(yī)療保障扶貧對象為400 元）；50 元以下、450 元（850 元）以上的部分，費用由個人自理。參保居民因危、急、重癥在門診緊急搶救期間因搶救無效死亡的，其此次門診緊急搶救費用比照住院相關(guān)待遇支付?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費納入門診統(tǒng)籌限額支付范圍。符合門診特殊慢性病管理規(guī)定的參保居民，可享受門診特殊慢性病待遇。

2、住院醫(yī)療待遇。起付線為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200 元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500 元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000 元。年度封頂線為10 萬元，精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保障對象為12 萬元。參保居民在一級、二級、三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用分別報銷85%、75%、65%。精準(zhǔn)扶貧對象在此基礎(chǔ)上分別再提高5%。“三無”人員、重度殘疾人在惠民醫(yī)院住院不設(shè)起付線，享受低保的重殘人員住院不設(shè)起付線。城鄉(xiāng)居民患病就醫(yī)，使用符合國家、省制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定“甲類”支付范圍的，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；使用符合“乙類”支付范圍的，所發(fā)生的費用，個人先自付10%，其余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，參保居民按分級診療要求從上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，取消下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。參保居民跨保險年度結(jié)算住院費用的，按照結(jié)算保險年度的起付線和支付比例報銷，費用計入出院保險年度的基本醫(yī)療保險和大病保險封頂線。

3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參保居民因病情診斷和醫(yī)技條件限制確需轉(zhuǎn)院治療的參?；颊?，經(jīng)原診治的定點醫(yī)院具有主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)生出具診斷證明，轉(zhuǎn)本市上級醫(yī)院治療。因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，須由本市三級綜合醫(yī)院（結(jié)核病、精神病患者可由相關(guān)?？漆t(yī)院）出具轉(zhuǎn)院證明，業(yè)務(wù)院長簽字，報市醫(yī)療保險管理局備案后轉(zhuǎn)院。緊急搶救轉(zhuǎn)診、在市外因病急診搶救住院或病危不能回協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，5 個工作日內(nèi)須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦備案手續(xù)。參保居民按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用，在個人自付10%后，其余部分按照本地三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷規(guī)定支付。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的住院醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4、生育待遇。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的非就業(yè)婦女，符合國家生育政策的住院分娩費用實行定額報銷，順產(chǎn)報銷400 元，剖宮產(chǎn)和多胞胎生育報銷500 元。產(chǎn)前檢查費用。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌以后，可將參保居民符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。生育并發(fā)癥。當(dāng)參保居民在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育出現(xiàn)妊高（子癇）、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、子宮破裂、羊水栓塞、胎盤粘連這7 種并發(fā)癥（其他并發(fā)癥除外）時，其住院期間的醫(yī)療費用按照所在醫(yī)院普通住院報銷標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付。

5、意外傷害醫(yī)療待遇。參保居民本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非他方責(zé)任導(dǎo)致外傷住院治療的，其醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，一年內(nèi)累計支付限額為1 萬元。本統(tǒng)籌區(qū)外外傷不予報銷。

6、鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險。嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險給予補(bǔ)償。精準(zhǔn)扶貧對象大病保險分段報銷比例在此基礎(chǔ)上提高5%。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保管理

1、統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

2、實行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照“預(yù)算管理、基金調(diào)劑、風(fēng)險共擔(dān)”的原則實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

3、改革支付方式。堅持總額預(yù)算、過程管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，實行總額控制管理。系統(tǒng)推進(jìn)按病種付費、按人頭付費等付費方式，探索開展按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費和門診特殊慢性病按人頭打包付費，逐步建立復(fù)合型結(jié)算體系。

4、實行協(xié)議管理。建立和完善醫(yī)保部門對協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價機(jī)制和準(zhǔn)入退出機(jī)制。加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為貧困人員提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)，主動控制醫(yī)療成本，進(jìn)一步降低其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。實施分級診療配套政策，完善醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例，促進(jìn)貧困人員就近合理有序就醫(yī)。

（五）統(tǒng)一基金管理

1、完善管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度，基金獨立核算、專戶管理，基金預(yù)決算由同級政府批準(zhǔn)執(zhí)行?？h市區(qū)要按規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，確保及時足額撥付到位。

2、管好市級風(fēng)險調(diào)劑金。由縣市區(qū)及時上解市人力資源和社會保障行政部門和市財政部門下達(dá)的風(fēng)險調(diào)劑金金額至財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余低于5%或超過20%時，統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應(yīng)會同財政部門提出基金預(yù)警意見，報同級人民政府批準(zhǔn)后實施。當(dāng)年產(chǎn)生赤字的，先從歷年累計結(jié)余中支付。仍有缺口的，由市級風(fēng)險調(diào)劑基金適當(dāng)調(diào)劑，最高調(diào)劑額度原則上不超過上年上解調(diào)劑金的2 倍，調(diào)劑不足部分由同級財政解決。

3、強(qiáng)化基金監(jiān)管。健全醫(yī)保信息庫，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)建立醫(yī)保費用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺，加強(qiáng)醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。強(qiáng)化基金監(jiān)督和審計，加強(qiáng)預(yù)決算管理嚴(yán)格規(guī)范基金支出，確保基金安全完整、平穩(wěn)運(yùn)行。

4、明確基金不予支付的種類。有下列情形之一的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付：

（1）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（2）自殺、自殘的（重度殘疾人和精神病人除外）；

（3）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔(dān)醫(yī)療費用賠償責(zé)任部分的；

（4）計劃生育費用；

（5）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

三、強(qiáng)化保障措施

（一）切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。市人民政府負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整體規(guī)劃、綜合管理和指導(dǎo)監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)擬訂本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、醫(yī)保管理服務(wù)辦法并組織實施。縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)組織做好本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、保費征繳、政策落實、經(jīng)辦服務(wù)和運(yùn)行保障等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)服務(wù)工作。

（二）充實基層力量。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)工作需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配置編制，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，夯實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)平臺。

（三）落實責(zé)任分工。全市人社部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定和經(jīng)辦服務(wù)。機(jī)構(gòu)編制部門要根據(jù)管理和經(jīng)辦工作需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配備編制。教育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校（幼兒園）配合做好學(xué)生（幼兒）參保繳費登記工作。公安部門負(fù)責(zé)定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險領(lǐng)域的保險詐騙犯罪。民政部門要做好困難對象認(rèn)定，落實特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個人繳費資助政策。財政部門負(fù)責(zé)完善基金財務(wù)管理制度和會計制度，落實財政補(bǔ)助政策，會同有關(guān)部門做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作；做好新農(nóng)合基金移交的監(jiān)督和納入財政專戶管理工作，安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金，統(tǒng)一補(bǔ)助渠道，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費和征收經(jīng)費。衛(wèi)生計生部門要督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，認(rèn)定嚴(yán)重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補(bǔ)助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作。審計部門要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M(jìn)行審計監(jiān)督。地稅部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費征繳工作。扶貧部門負(fù)責(zé)認(rèn)定精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策。殘聯(lián)負(fù)責(zé)做好喪失勞動能力殘疾人的身份確認(rèn)工作，落實其參保個人繳費資助政策。價格部門要加強(qiáng)醫(yī)藥價格監(jiān)管。保險監(jiān)督部門要做好商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險項目的銜接工作。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本意見負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。

（四）完善信息服務(wù)。各縣市區(qū)政府要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)；加快城鄉(xiāng)居民社會保障卡發(fā)放進(jìn)度，推進(jìn)社保保障卡在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費、費用結(jié)算等業(yè)務(wù)中的應(yīng)用；加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，確保2017 年底前實現(xiàn)業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層區(qū)域信息平臺和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連通；做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與地稅部門、民政部門、有關(guān)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接工作，實現(xiàn)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，為參保居民提供基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。

（五）做好宣傳工作。各級人民政府及有關(guān)部門要高度重視政策宣傳和輿論引導(dǎo)工作，準(zhǔn)確解讀醫(yī)保政策、妥善回應(yīng)公眾關(guān)切、合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施的良好氛圍。

四、附則

（一）本《意見》自2018 年1 月1 日起施行。有效期為5 年。2018 年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的征收工作從2017 年9 月1 日由地稅部門征收。市、縣市區(qū)人民政府及相關(guān)部門印發(fā)的原新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策同時廢止。

（二）本《意見》由十堰市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。__