十堰市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和待遇指南（2023年）

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。具體包括脫貧人口以及城鄉(xiāng)特困人員、孤兒（一類醫(yī)療救助對(duì)象）；城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口（二類醫(yī)療救助對(duì)象）；城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口（三類醫(yī)療救助對(duì)象）；因病致貧重病患者和縣級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員（四類醫(yī)療救助對(duì)象）等。

靈活就業(yè)人員和新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員可自愿選擇參加就業(yè)地、戶籍所在地、居住地的居民醫(yī)保。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)

1.參保時(shí)間。城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)年的9月1日至12月31日為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期，外出務(wù)工及其他特殊人員繳費(fèi)可適當(dāng)延長至次年2月28日（農(nóng)村低收入人口參保時(shí)間不受此限制）。未在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，不得中途參保、享受醫(yī)保待遇。享受醫(yī)保待遇的起止時(shí)間為次年1月1日至12月31日。

2.繳費(fèi)方式。城鄉(xiāng)居民按照屬地參保原則，不受戶籍限制，以個(gè)人身份到戶籍所在地或居住地辦理參保登記；在校學(xué)生、在園幼兒應(yīng)以學(xué)校或幼兒園為單位參保。城鎮(zhèn)居民（含常住人口）沒有參加職工醫(yī)保的，在居住地社區(qū)（村、居委會(huì)）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)可通過湖北省電子稅務(wù)局（wsswj.hb-n-tax.gov.cn）或其手機(jī)APP客戶端（支持支付寶繳費(fèi)）、自助辦稅機(jī)等方式進(jìn)行繳費(fèi)，也可前往稅務(wù)各辦稅服務(wù)大廳或委托代征銀行（中國建設(shè)銀行或其手機(jī)APP、農(nóng)村商業(yè)銀行）進(jìn)行繳費(fèi)。

各縣（市、區(qū)）居民、新生兒、學(xué)校（幼兒園）學(xué)生參保核定、信息維護(hù)可在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

市、縣（市、區(qū)）在集中繳費(fèi)期內(nèi)組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（居委會(huì)）集中開展參保繳費(fèi)宣傳動(dòng)員及繳費(fèi)組織工作，按時(shí)完成參保繳費(fèi)任務(wù)。

3.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。2023年普通城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為350元/人，政府補(bǔ)助為640元/人。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇

門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診（含急診），一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)金額在700元以內(nèi)的，醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，限額為350元/人。超過報(bào)銷限額部分的費(fèi)用由個(gè)人自理。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病待遇

門診慢特病共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病。

門診特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?。門診特殊疾病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為70%，年度最高支付限額為10萬元。

門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等疾病。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%；按病種設(shè)置年度最高支付限額。

所有門診慢性病病種均可省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。5個(gè)門診慢性病病種（惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療）可跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，其他病種備案后可在異地現(xiàn)金墊付費(fèi)用，12月份將發(fā)票、處方交至醫(yī)保窗口手工核銷。

五、高血壓、糖尿病“兩病”待遇

醫(yī)保部門及時(shí)將衛(wèi)健部門規(guī)范化管理的高血壓、糖尿病人群納入保障范圍，不再進(jìn)行“兩病”門診用藥保障資格申請和審核。對(duì)未納入醫(yī)保門診特殊慢性病保障范圍的高血壓、糖尿病“兩病”患者，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障，執(zhí)行以下政策：一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，“兩病”患者在二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)按50%比例支付，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~分別為高血壓400元/年，糖尿病450元/年（均含門診統(tǒng)籌）。

六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、1000元，政策范圍內(nèi)支付比例分別為85%、75%、65%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年最高支付限額為10萬元。

七、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇

參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人年度累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。

2、賠付比例及封頂線：一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人自付金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。累計(jì)金額在大病起付線1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為30萬元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參?；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。

特困人員（含孤兒）、低保對(duì)象、返貧致貧人口年度累計(jì)自付金額在6000元以上3萬元(含)以下部分賠付65%；3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付70%；10萬元以上部分賠付80%，不設(shè)封頂線。

八、生育醫(yī)療待遇

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，符合國家生育政策的產(chǎn)前檢查、住院分娩費(fèi)用實(shí)行定額報(bào)銷，順產(chǎn)報(bào)銷400元，剖宮產(chǎn)和多胞胎生育報(bào)銷500元。

當(dāng)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育出現(xiàn)妊高（子癇）、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、子宮破裂、羊水栓塞、胎盤粘連這7種并發(fā)癥（其他并發(fā)癥除外）時(shí)，其住院期間的醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)保報(bào)銷待遇政策執(zhí)行。

九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)備案和待遇享受

（一）異地就醫(yī)備案類型

1.長期備案類型：異地長期居住人員備案（有效期：長期）

2.短期備案類型：異地轉(zhuǎn)診人員備案、其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案（有效期：六個(gè)月）

3.視同備案類型：異地急診搶救免備案（有效期：六個(gè)月）

有效期內(nèi)參保人員可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員在不同的就醫(yī)地僅可辦理一個(gè)長期類備案和一個(gè)臨時(shí)類備案。

（二）異地就醫(yī)備案手續(xù)

參保人員可通過線上、線下等渠道按規(guī)定辦理備案，符合條件并通過審核的備案身份信息即時(shí)生效。

1.線上渠道：國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、鄂匯辦APP、湖北醫(yī)療保障微信程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦虻取?/span>

2.線下渠道：十堰市轄區(qū)范圍內(nèi)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口，市政務(wù)服務(wù)中心、各縣（市、區(qū)）政務(wù)服務(wù)大廳、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)站、村（社區(qū)）服務(wù)室、十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈網(wǎng)點(diǎn)等。

（三）異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)

1.參保人員在異地就醫(yī)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)時(shí)無需辦理備案，可持社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）直接結(jié)算。

2.異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)的參保人員，在異地就醫(yī)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通住院、門診慢特?。ㄊ⊥鈨H限惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療病種）待遇可持社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）直接結(jié)算。

3.異地就醫(yī)人員在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，醫(yī)保待遇按參保地待遇享受。

4.未備案參保人員在異地就醫(yī)出院結(jié)算前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支持。異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定手工報(bào)銷。原則上允許補(bǔ)辦6個(gè)月內(nèi)的備案。

（四）異地就醫(yī)待遇設(shè)置

異地就醫(yī)發(fā)生的普通住院、普通門診、門診慢特病等醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍按就醫(yī)地有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍等）執(zhí)行，支付比例、醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等按參保地執(zhí)行。

1.住院待遇。長期備案類型的參保人員在就醫(yī)地發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按參保地同級(jí)醫(yī)院住院待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。短期備案類型（含視同備案類型）的參保人員在就醫(yī)地發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用先行自付10%后再按參保地同級(jí)醫(yī)院住院待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。

2.門診待遇。所有備案類型的參保人員在就醫(yī)地發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診、門診慢特病費(fèi)用按參保地門診待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。

十、醫(yī)療救助待遇

被民政部門或鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定為一類、二類、三類、四類醫(yī)療救助對(duì)象的，可以享受醫(yī)療救助資助參保和門診慢特病醫(yī)療救助、住院救助、傾斜救助、依申請救助待遇。

1.參保繳費(fèi)資助：全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，按規(guī)定給予分類資助。一類醫(yī)療救助對(duì)象，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助；二類醫(yī)療救助對(duì)象，按不低于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90%給予定額資助；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在過渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%給予定額資助。

未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口執(zhí)行資助參保漸退政策，2023年由同級(jí)財(cái)政分別按不低于當(dāng)?shù)?021年個(gè)人繳費(fèi)資助標(biāo)準(zhǔn)的50%給予定額資助。

困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復(fù)資助。

2.門診慢特病醫(yī)療救助。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保門診慢特病病種范圍的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，給予門診慢特病醫(yī)療救助，報(bào)銷比例為50%。

3.住院醫(yī)療救助。救助對(duì)象規(guī)范就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用（含住院起付線）給予醫(yī)療救助，醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)和救助比例為：

一類醫(yī)療救助對(duì)象，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按100%比例救助；

二類醫(yī)療救助對(duì)象，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例救助；

三類醫(yī)療救助對(duì)象，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元（過渡期內(nèi)納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口醫(yī)療救助年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)按1500元執(zhí)行），按65%比例救助；

四類醫(yī)療救助對(duì)象，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，按50%比例救助。

門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度救助限額，年度救助限額5萬元。

4.托底保障措施(傾斜救助)。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過5000元，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，按照50%的比例給予傾斜救助，年度傾斜救助限額為10萬元。

農(nóng)村低收入人口過渡期內(nèi)托底保障措施，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策執(zhí)行，即：經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障后，救助對(duì)象年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過5000元以上部分，按95%的比例給予傾斜救助，不設(shè)限額。

醫(yī)療救助對(duì)象在市域內(nèi)規(guī)范就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（含傾斜救助）一站式結(jié)算，規(guī)范轉(zhuǎn)診至省外就醫(yī)的，或辦理異地安置、異地轉(zhuǎn)診備案等手續(xù)在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受戶籍地其他醫(yī)療救助待遇，不享受傾斜救助待遇。

5.依申請救助

建立健全依申請醫(yī)療救助幫扶機(jī)制，規(guī)范申請程序，暢通申請渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為醫(yī)療救助對(duì)象的，一類、二類醫(yī)療救助對(duì)象直接獲得醫(yī)療救助，三類、四類醫(yī)療救助對(duì)象依本人申請獲得醫(yī)療救助。因疾病導(dǎo)致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門確定為醫(yī)療救助對(duì)象后，依本人申請其身份確定前12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的住院、門診慢特病和參照門診慢特病管理的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由縣級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予一次性醫(yī)療救助，救助標(biāo)準(zhǔn)為政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在1萬元以上的部分按65%的比例救助，救助限額為5萬元。

十一、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

統(tǒng)一實(shí)施醫(yī)保公共服務(wù)清單和業(yè)務(wù)指南，全面推行“綜合柜員制”改革和經(jīng)辦業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦、掌上辦、就近辦，大力推進(jìn)“一網(wǎng)通辦、一事聯(lián)辦、一窗通辦”服務(wù)體系建設(shè)，按照有場所、有人員、有制度、有網(wǎng)絡(luò)、有經(jīng)費(fèi)、有保障、能辦事“六有一能”的要求，重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）均有專人提供醫(yī)保公共服務(wù)。將參保登記、慢病受理等12項(xiàng)高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)下放至全市118個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦）、1964個(gè)行政村（社區(qū)）辦理，通過專人專管、下放權(quán)限、升級(jí)系統(tǒng)、組織培訓(xùn)等方式，提升基層政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦理能力。進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，就近辦理，基本實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)“市域內(nèi)通辦”，95%以上經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)可“網(wǎng)上辦、掌上辦”。深入開展“美好生活共同締造”，發(fā)揮醫(yī)療保障職能作用，整合市人民醫(yī)院、國藥東風(fēng)總醫(yī)院等優(yōu)勢資源，積極推進(jìn)“醫(yī)保15分鐘便民服務(wù)圈”試點(diǎn)，為基層社區(qū)（村組）群眾提供慢病受理、線上評(píng)審、送藥上門、免費(fèi)義診等服務(wù)，打造便民高效的服務(wù)體系，使醫(yī)保服務(wù)更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便民化。

十堰市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和待遇指南（2023年）.pdf