《十堰市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策問答》.pdf

十政辦發(fā)【2022】61號  市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)十堰職工醫(yī)保門診共濟保障實施細(xì)則（試行）的通知.pdf

十堰市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策問答

  根據(jù)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號），結(jié)合我市實際，十堰市出臺了《市人民政府辦公室關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》（試行），自2023年1月1日起，全市職工醫(yī)保實行門診共濟保障，改革賬戶計入辦法?，F(xiàn)就參保人員關(guān)心的門診共濟保障政策以問答形式解讀如下。

1、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？

答：我市自2000年建立職工醫(yī)保制度，實行社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和大病，個人賬戶保障門診和小病”。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶大量沉淀，局限性也逐步凸顯，主要表現(xiàn)為職工醫(yī)保門診使用個人賬戶不能報銷，個人賬戶共濟性不夠。

為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)療門診保障問題，切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號），要求將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

2、職工醫(yī)保門診共濟保障制度改革的意義有哪些？

答：建立健全職工醫(yī)保門診共濟，主要意義有三：一是提高醫(yī)?；鹗褂眯?/span>。改革前，單位繳費8%的一部分（約30%）劃入個人賬戶，職工個人繳費2%全部計入個人賬戶。改革后，單位繳費8%全部進入統(tǒng)籌基金，個人繳費2%全部劃入個人賬戶。在不額外增加用人單位負(fù)擔(dān)，無需職工另外繳費的前提下，可有效提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力。二是提高參保職工門診待遇。改革前，參保職工門診費用全部由個人賬戶支付或自費；改革后，職工不僅可以使用個人賬戶支付，年度內(nèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診費用還可通過統(tǒng)籌基金報銷50%，職工門診費用負(fù)擔(dān)將進一步減輕。三是可實現(xiàn)家庭共濟。改革前，個人賬戶只能由職工本人支配，且支付范圍有限，導(dǎo)致大量沉淀。改革后，個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟，可用于支付配偶、父母、子女在就醫(yī)購藥發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，參保職工獲得感進一步提升。

3、哪些人可以享受職工醫(yī)保門診共濟保障待遇？

答：在本市范圍內(nèi)參加職工醫(yī)保的全體參保人員，在職職工、退休人員、以靈活就業(yè)形式參加職工醫(yī)保的均可享受。

4、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的資金從哪里支出？

答：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工醫(yī)?；鹬兄С觯萌藛挝患奥毠めt(yī)保參保人員不再另行繳費。

5、職工醫(yī)保門診共濟保障的政策規(guī)定是什么？

答：參保職工在全市范圍內(nèi)定點醫(yī)院發(fā)生的屬于醫(yī)保三大目錄的門診（含急診）醫(yī)療費用，一個自然年度內(nèi)（1月1日至12月31日）累計超過500元以上、3000元以下的部分，由醫(yī)?；鸢瘁t(yī)療機構(gòu)報銷比例支付。

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額等待遇政策，根據(jù)我市將經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。

需要注意的是，以下三種情形職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不予報銷：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用；職工住院期間發(fā)生的門診費用；門診慢特病費用。

6、我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線是如何設(shè)置的？

答：省政府文件規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上在職職工不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%，退休人員不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工作的0.8%，具體標(biāo)準(zhǔn)由各市（州）統(tǒng)一確定。

根據(jù)此規(guī)定，以我市2021年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資68698元計算，在職人員為686元，退休人員為549元。

以全市2021年度在職職工和退休人員人均門診費用計算，在職職工為188元/次，退休人員為197元/次，人均為190元/次，按人均每年3次門診計算，在職職工一年門診醫(yī)療費用為564元，退休人員為591元，全市平均為570元。起付線俗稱“門檻費”，門檻費越低，意味著進入醫(yī)保報銷的金額越多，享受待遇的人群越廣泛。門診報銷的越多，相應(yīng)就減少參保人員住院，可節(jié)約醫(yī)保統(tǒng)籌基金。結(jié)合我市職工醫(yī)保參保人員門診就醫(yī)實際，全市統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

7、我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷比例是如何設(shè)定的？

答：省政府文件規(guī)定，在職職工支付比例不低于50%，退休人員不低于60%。各等級醫(yī)療機構(gòu)支付比例差距原則上不低于10%。具體支付比例由各市州根據(jù)實際情況確定。納入普通門診統(tǒng)籌支付的異地普通門診就醫(yī)費用支付比例由各市州確定。我市明確為：在職職工在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室）分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員支付比例提高10個百分點。

8、我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌最高支付限額是如何設(shè)定的？

答：省政府文件規(guī)定，在職職工年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3%，退休人員為統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3.5%左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由各市州統(tǒng)一確定。根據(jù)此規(guī)定，以我市2021年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資68698元計算，在職人員為2090元，退休人員為2404元。參考武漢市的標(biāo)準(zhǔn)，全市統(tǒng)一為3000元。需要說明的是，最高支付限額是按照符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用來計算的。

9、實行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌后，還能享受住院、門診慢特病等待遇嗎？

答：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、住院、門診慢特病待遇分別享受，醫(yī)?；鸱謩e支付。門診統(tǒng)籌最高支付限額與住院、門診慢特病分別支付，合并計入職工醫(yī)保年度支付限額12萬中。

10、改革后，對門診報銷有什么影響？

 答：一是將原來基本是靠個人賬戶或自費解決的門診多發(fā)病、常見病治療費用，通過實施門診共濟保障，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。二是完善門診慢特病制度。將惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核等治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用逐步納入醫(yī)保門診慢特病保障范圍。2023年，全省統(tǒng)一納入職工醫(yī)保門診慢特病保障的病種已擴大至37種。三是外配處方在藥店買藥可報銷。下一步，隨著處方流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng)的建立完善，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店購藥和結(jié)算，醫(yī)保按出具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例報銷。

11、職工醫(yī)保普通門診醫(yī)藥費用怎么進行報銷？

答：參保職工持本人醫(yī)保電子憑證或社保卡在全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診購藥，無需辦理簽約手續(xù)，發(fā)生的門診醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，參保職工只需支付個人承擔(dān)部分。

12、異地就醫(yī)的參保職工如何享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診就醫(yī)費用，門診統(tǒng)籌支付政策按我市在職和退休人員執(zhí)行。

參保人員辦理過備案手續(xù)的“異地安置人員”“異地長期居住人員”“長期駐外工作人員”，在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。因特殊情況未能實現(xiàn)直接結(jié)算的，應(yīng)先由個人全額墊付，于次年第一季度內(nèi)將身份證復(fù)印件、門診病歷、費用收據(jù)、門診處方送達(dá)參保轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算，預(yù)期不再予以辦理。

13、改革前后，在職職工的個人賬戶計入有哪些變化？

答：改革前，單位繳納的一部分計入個人賬戶，市城區(qū)參加職工醫(yī)保不滿40周歲的在職職工，其個人賬戶按其繳費基數(shù)的3.3% (含個人繳納的2%)計入; 40周歲以上(含40周歲)的在職職工個人賬戶按其繳費基數(shù)的3.8% (含個人繳納的2%)計入。改革后，單位繳納的基本醫(yī)療保險費8%全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶；職工個人按照本人繳費基數(shù)的2%全部計入個人賬戶。

14、改革前后，靈活就業(yè)人員個人賬戶計入有哪些變化？

答：改革前，以統(tǒng)賬結(jié)合方式繳納基本醫(yī)療保險費，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)同在職職工；按單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的，不配置個人賬戶。改革后，按照統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工醫(yī)保的，本人參保繳費的2%計入個人賬戶，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金；按照單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的，繳費費率由6.2%調(diào)整至8%，不配置個人賬戶。

15、改革前后，退休人員個人賬戶計入有哪些變化？

答：改革前，我市城區(qū)退休人員（含已辦理一次性清算人員）個人賬戶按其上年度退休金的4.3%計入。改革后，按照根據(jù)省文件規(guī)定，退休人員個人賬戶按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)按各市（州）2021年養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。以2021年全市機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)養(yǎng)老金平均水平40721.72元計算，退休人員每月個人賬戶定額劃入金額為84.84元。

因流動就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，辦理退休一次性清算后，每月個人賬戶定額劃入金額為84.84元。

達(dá)到法定退休年齡，但未進行退休一次性清算，仍繼續(xù)繳費的參保職工，按統(tǒng)賬結(jié)合繳費的，個人賬戶按其繳費基數(shù)的2%劃入，按單建統(tǒng)籌繳費的，不配置個人賬戶。

16、個人賬戶使用范圍有哪些？

答：改革前，個人賬戶僅限于本人使用；改革后，個人賬戶可實現(xiàn)家庭共濟，用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；

（二）在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實現(xiàn)個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由本人負(fù)擔(dān)的費用。

（三）探索用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險、城市定制型商業(yè)健康保險等個人繳費；以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險、城市定制型商業(yè)健康保險等個人繳費。

17、個人賬戶不予支付的范圍有哪些？

答：個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用（含預(yù)防接種疫苗費用）、體育健身或養(yǎng)生保?。êw檢費用）等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，同時嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。

18、改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

答：改革后，在職職工、退休職工醫(yī)保個人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味著個人的保障待遇會降低。首先，個人賬戶改革以后，改革個人賬戶積累的基金仍然屬個人權(quán)益，在保障個人使用的同時，可以實現(xiàn)家庭共濟使用。其次，在改革個人賬戶計入辦法的同時，建立門診共濟保障機制，將之前個人賬戶支付但醫(yī)保不報的門（急）診醫(yī)療費用納入報銷范圍，通過適當(dāng)拉開一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例差距，提高在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，真正引導(dǎo)參保職工就診到基層醫(yī)療機構(gòu)，小病在門診解決。最后，現(xiàn)行的職工醫(yī)保門診慢特病政策繼續(xù)施行，參保職工在保障原有待遇的同時，再加上門診共濟報銷一部分門診費用，醫(yī)療保障待遇更加充分，獲得感和幸福感進一步增強。