直腸癌冷凍術

我院從上世紀70年代開始行直腸癌冷凍術至今已完成約800多例低位直腸癌的冷凍治療，與傳統(tǒng)直腸癌手術相比，具有治療方法簡便，治療痛苦少，術后反應小，并發(fā)癥少，費用低廉，住院時間短，同時較好的保護了肛門功能、性功能、泌尿功能，對患者生活質量的提高有很大意義。如能精選病例行根治性冷凍治療則有優(yōu)良的治療效果。同時還可激活機體免疫功能，協調增進腫瘤患者對于化療藥物的敏感性。從而提高患者的生存率。目前全國各地（江蘇、河南、河北、黑龍江等地）患者慕名來我院就診，我院戴宗晴主任醫(yī)師、袁方均主任醫(yī)師、張志云副主任醫(yī)師多次到河南、湖南、陜西等地講學，提高了當地同仁對冷凍治療的認識，幫助當地醫(yī)生開展冷凍技術治療直腸癌。隨著冷凍機的更新換代及腫瘤治療理念的進步。從最初的接觸式冷凍逐漸發(fā)展至插入針式冷凍治療法，后來對于巨大腫瘤逐漸發(fā)展至腫瘤局部切除后行腫瘤基底部冷凍消融術。極大的提高了腫瘤療效。手術適應癥也進一步修正加寬，讓更多的中晚期患者獲益，晚期患者姑息性治療延緩了腫瘤進展，通暢了腸道，給晚期腫瘤患者帶來一線希望。

冷凍術在低位直腸癌中的應用價值探討 (原創(chuàng))

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率已呈逐漸增高的趨勢,其中中低位直腸癌約占85%以上[ 1 ] 。低位直腸癌的經典治療方法一般是Miles術式。但隨著人們對生活質量的要求不斷提高,直腸癌病人的保肛愿望也越來越強烈,直腸癌的治療目標已不僅是單純追求長期生存,而是要求在不斷提高生存率的前提下追求術后有良好的生活質量。我院從上世紀70年代開始施行直腸癌冷凍術,現將冷凍術治療低位直腸癌的病例作一回顧性分析,以進一步闡明該治療方法的優(yōu)點和價值。
?1　資料與方法
?1. 1　基本資料
?    共選擇1991年- 2005年我院有完整病史資料的186例行直腸癌根治性冷凍術的患者(排除失訪和意外死亡病例) ,男性78例,女性108例,年齡36～81歲,中位年齡48歲。按第二屆全國冷凍肛管直腸癌討論會制定的入選標準[ 2 ] ,直腸腫塊上緣距齒狀線6 cm以內,直腸指診可觸及腫塊、能推動、占腸腔不到1 /2周。全組病例術前均經直腸內B超或CT、MR I、結腸鏡檢查、活組織病理學檢查明確診斷。其中直腸腺癌105 例,直腸腺瘤惡變69例,鱗狀上皮癌10 例,類癌2 例。其中Dukes A 期133 例,Dukes B期53例。術前檢查未發(fā)現遠處臟器轉移,均證實肛門齒狀線未有腫瘤侵犯。
?1. 2　治療方法
?    術日晨囑患者排空大便后行普通灌腸一次,術前30 min肌注安定和杜冷丁,建立靜脈通道。常規(guī)行骶管內麻醉,取截石位手術姿勢,采用我院自行研制的APCA - 4型多功能冷凍治療儀及不同規(guī)格的肛門直腸窺鏡與制冷頭。本組病例全部采用接觸法冷凍,擴肛后用肛門直腸窺鏡充分顯露病變部位,根據病變形狀大小選用相應的制冷頭予以冷凍。根據癌灶體積制冷時間一般為1. 5～3 min,降溫達- 140℃～ - 180 ℃,待其自然復溫后移除制冷頭,任冰球自然融化,再重復冷凍2～3次,共經歷3～4個凍融周期。手術前后均取材送病理學檢查。冷凍治療后,同時給予抗炎、止血、通便等對癥支持治療, 3周左右再重復冷凍2～3次。本組病例治療3次。
?2　結果
?2. 1　并發(fā)癥及療效
?    所有病患均無不能耐受的不良反應,冷凍后創(chuàng)面有較多出血6例( 3. 2% ) ,經用凡士林紗布填塞局部壓迫加用止血藥物后止血4例,另經縫扎而止血2 例。術后肛門狹窄經擴肛后好轉24 例(1219% ) 。直腸陰道瘺后行陰道后壁修補術痊愈1例(0. 5% ) 。術后2～5 d肛門有水腫和墜脹感,部分患者排出較多粘液膿血便或淡血性液, 1周后減少, 2周內壞死組織腐脫,創(chuàng)面3～4 周愈合。冷凍后局部癥狀有明顯好轉,大便次數、膿粘性分泌物減少,出血停止或減少,大便變粗,梗阻癥狀緩解,癌塊消失。
?2. 2　生存和復發(fā)情況
?    本組患者均有完整隨訪資料,存活病例中每年復查1 次,局部均未見復發(fā)灶。術后一年生存率89% ,三年生存率76%。存活5年以上132例, 5 年生存率71% ( 132 /186) 。本組直腸腺瘤惡變的69例患者均存活5 年以上,直腸腺癌的一年生存率90% ,三年生存率73% ,五年生存率69. 5%。全組病人無瘤生存率(DFS) :一年DFS ( 87. 5% ) ,三年DFS(74. 3%) ,五年DFS(70% ) 。
?3　討論
?3. 1　冷凍治療的原理
?    冷凍術的原理就是反復而迅速地凍結和融解使細胞損傷,造成組織毛細血管的血流障礙、進而血管栓塞,使組織發(fā)生凝固性壞死及缺血性壞死、繼而脫落,達到局部“切除”的目的。冷凍治療后的壞死癌腫組織可刺激機體產生體液免疫和細胞免疫,抑制腫瘤生長,有學者稱之為低溫免疫。因此冷凍不僅是對癌腫組織的局部治療(直接破壞) ,而且還是全
?身治療(細胞及體液免疫) [ 3 - 4 ] 。
?3. 2　冷凍治療的分類
?　　根治性治療:此類病人應嚴格按冷凍肛管直腸癌討論會制定的根治性冷凍治療方案選擇,直腸腫塊上緣距齒狀線6 cm以內,直腸指診可觸及腫塊、能推動、占腸腔不到1 /2周。同時結合直腸內B型超聲、CT或MR I嚴格選擇Dukes A期和部分B 期病例。本組病例全部采用根治性冷凍治療。姑息性治療:適用于高齡合并心血管疾病,肝腎肺代償能力差不能耐受全麻手術,Dukes分期較晚合并遠處轉移,病理類型示分化程度低、惡性度高,晚期病人要求行冷凍治療、低位手術后復發(fā)的不愿再做手術的病例[ 5 ] 。
?3. 3　冷凍治療的優(yōu)勢和前景展望
?    隨著直腸肛管解剖學理論的日漸成熟,淋巴結轉移規(guī)律的揭示以及吻合器械的進步,保肛術式的適應癥越來越廣。國外學者已證實直腸癌的淋巴轉移以向上方擴散為主,只有低分化者或是晚期癌灶因上方淋巴管出現癌栓時才逆向下方轉移[ 6 ] 。而向遠側擴散之范圍也多在1～2 cm間。諸多有利因素使得保肛手術的可行性和成功率大大提高。因而許多低位直腸癌病人的保肛夢想已成為現實,但患者術后生活質量差,且可能有排尿功能和性功能障礙。此外手術的并發(fā)癥,如:出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、直腸陰道瘺、術后感染、麻醉意外等發(fā)生的比例亦較冷凍術治療高。雷建等[ 7 ]進行的超低位直腸癌保肛手術選擇病例與本組相似但生存率較本組低,五年生存率( 71%VS 43. 75% ) ,考慮樣本量小的緣故, 差異仍應有參考價值。Berger等[ 8 ] 報告Parks術后局部復發(fā)率為5% ～20%, 5 年生存率56%～79%。本組病例雖然沒有設計隨機對照的手術組病人,但結合其它學者的臨床研究報告[ 9 - 10 ]可以看出與諸多采取保肛手術的病例(病例選擇以dukesA期為主,少量B 期)相比,本組病例并發(fā)癥低,長期生存率及無瘤生存率相差不大。冷凍治療的優(yōu)勢還體現在簡單易行無需全麻、痛苦少、費用低、療效高、可重復進行等,避免了傳統(tǒng)Miles手術所造成的人工肛門的不便,提高了患者的生存質量。綜上所述,我們認為嚴格篩選Dukes分期,較早對低位直腸癌病例進行根治性冷凍治療,與一些選取相似病例的手術治療相比,其長期生存率相差無幾,但手術治療相關并發(fā)癥發(fā)生率較冷凍治療高,且低位直腸癌手術治療的保肛成功率仍有待提高。因此對于這類病人冷凍治療術是一種可以信賴的選擇,但如何規(guī)范冷凍療法的療程,配合放化療和靶向治療提高療效,仍需我們進行深入的臨床研究。
?[關鍵詞] 　低位直腸癌;冷凍術;適應證;保肛手術
?[中圖法分類號] 　R735. 37　　　[文獻標識碼] 　B
?[文章編號] 　1006 - 9674 (2008) 04 - 0351 - 02
?[參　考　文　獻]
?[ 1 ] 李世擁,于　波,駱成玉,等. 經腹經肛門切除低位直腸癌經肛門行結腸直腸粘膜吻合術32例報告[ J ].中華普通外科雜志, 2000, 15 (4) : 229 - 231.
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?[ 10 ] 李　衛(wèi). 低位直腸癌的保肛手術(附58 例分析)
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低位直腸癌冷凍經典病例賞析 (原創(chuàng))

     患者1為南京一網絡工程師，男，45歲，新婚燕爾，在當地醫(yī)院查出低位直腸癌，術前臨床分期：cT3N0M0，要求行miles手術（經腹會陰聯合切除術），即挖肛手術.患者拒絕。遂來我院行低位直腸癌冷凍術。術中經歷兩個深低溫凍融周期，5天順利康復出院。術后行FOLFOX化療方案6次。半年后復查腫瘤完全消失，肝肺CT，骨掃描未見明顯轉移灶。密切隨訪。

患者2 山東諸城人，男，74歲諸城市人民醫(yī)院查出低位直腸癌，術前臨床分期：cT3N0M0，腫瘤大小約3*4*8cm。當地醫(yī)院擬行miles手術（經腹會陰聯合切除術）， 患者拒絕。遂來我院行低位直腸癌局部切除術+腫瘤基底部冷凍消融術。術中經歷兩個深低溫凍融周期，5天順利康復出院。術后行FOLFOX化療方案6次。半年后復查腫瘤完全消失，肝肺CT，骨掃描未見明顯轉移灶。密切隨訪2年未見明顯轉移及復發(fā)。