功能性胃腸病

概述：功能性胃腸?。?/span>FGIDs）是一組功能性胃腸道疾病，是生理、精神心理和社會(huì)因素相互作用而產(chǎn)生的消化系統(tǒng)疾病。FGIDs患者常具有胃腸道外癥狀，如呼吸困難、心慌、慢性頭痛、肌痛等。精神方面的疾患也常見于FGIDs患者，尤其是癥狀嚴(yán)重或頑固的患者，其發(fā)生率為42%～61%。

病因：

1、心理、社會(huì)因素是FGIDs發(fā)病的重要原因

心理、社會(huì)因素與FGIDs密切相關(guān)。生活應(yīng)激事件常常誘發(fā)或加重FGIDs，神經(jīng)質(zhì)、情緒化等人格特征明顯影響患者就診率和癥狀程度，軀體化癥狀更多見于FGIDs患者。FGIDs患者常具有胃腸道外癥狀，如呼吸困難、心慌、慢性頭痛、肌痛等。精神方面的疾患也常見于FGIDs患者，尤其是癥狀嚴(yán)重或頑固的患者，其發(fā)生率為42%～61%。

2、心理、社會(huì)因素可影響、加重FGIDs患者的胃腸道表現(xiàn)

焦慮、抑郁和恐懼等情緒?？蓪?dǎo)致胃腸道動(dòng)力低下，而憤怒、厭惡可導(dǎo)致高動(dòng)力反應(yīng)。如應(yīng)激可明顯加速腹瀉型IBS的口-盲腸通過時(shí)間，從而加重腹瀉；減緩便秘型IBS的口-盲腸通過時(shí)間，加重便秘。

臨床表現(xiàn)：

1、功能性食管病

（1）功能性燒心 患者有燒灼樣胸骨后不適或疼痛。

（2）食管源性的功能性胸痛 患者有非燒灼樣胸骨后疼痛或不適。

（3）功能性吞咽困難 患者對(duì)固體和（或）液體食物粘附、留存或通過食管感覺異常。

（4）癔球癥 患者持續(xù)或間斷發(fā)作的咽喉部非疼痛性團(tuán)塊感或異物感，好發(fā)于中年婦女。

2、功能性胃十二指腸病

（1）功能性消化不良 必須符合以下一點(diǎn)或一點(diǎn)以上：餐后飽脹不適；早飽；上腹痛；上腹灼燒感，癥狀描述確切，不像羅馬Ⅱ型診斷標(biāo)準(zhǔn)曾有多種癥狀表述，包括上腹不適、胃脹氣、惡心等癥狀，診斷概念模糊，使醫(yī)生不易掌握。

（2）噯氣癥 分吞氣癥和非特異性過度噯氣，噯氣時(shí)常伴隨響亮的聲音。

（3）惡心與嘔吐癥 分慢性特發(fā)性惡心、功能性嘔吐及周期性嘔吐綜合征。慢性特發(fā)性惡心：發(fā)作頻繁，不常伴嘔吐；功能性嘔吐：嘔吐平均每周發(fā)作1次或1次以上；周期性嘔吐綜合征：同樣的嘔吐反復(fù)急性發(fā)作，但每次發(fā)作，持續(xù)不超過1周，患者常有偏頭痛家族史或病史。

（4）反芻綜合征 患者持續(xù)或反復(fù)將剛進(jìn)食、咽下不久的食物反流口中，然后吐出或重新咀嚼吞咽，反食前無干嘔?；颊卟淮嬖谑彻苓\(yùn)動(dòng)障礙，亦無胃食管反流病，食管24小時(shí)動(dòng)態(tài)pH檢測(cè)正常。

3、功能性腸病

（1）腸易激綜合征 分為2個(gè)亞型，即以腹瀉為主型和以便秘為主型。

（2）功能性腹脹 患者反復(fù)出現(xiàn)腹脹感或可見腹部膨脹，不是功能性消化不良，大部分患者無法明確脹氣部位，可用肉眼觀察或腹部體檢感觸到。

（3）功能性便秘 患者無腹痛，不是腸易激綜合征便秘型，必須符合以下兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上，至少25%排便感覺費(fèi)力，至少25%排便為塊狀便或硬便，至少25%排便有不凈感，至少25%排便有肛門、直腸梗阻感/阻塞感，至少25%排便需以手法幫助。

（4）功能性腹瀉 患者至少75%的排便為不伴腹痛的松軟（糊狀）或水樣便。

（5）非特異性功能性腸病 患者有腸道癥狀，不是由器質(zhì)性疾病所致，且不符合上述諸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

檢查：功能性胃腸病的檢查目的是排除器質(zhì)性疾病。因此，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史、家族史等，往往需要做多項(xiàng)檢查，其中包括：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，糞便隱血；生化常規(guī)；血沉等；必要時(shí)做結(jié)核感染相關(guān)的檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、內(nèi)分泌檢查、幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)等。

2、影像學(xué)檢查：B超、鋇餐造影、鋇灌腸造影、胃腸鏡、CT、核磁掃描等，必要時(shí)做PET-CT、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡等。

3、其他：食管pH、壓力監(jiān)測(cè)，高分辨阻抗分析；胃排空試驗(yàn)；胃腸排空試驗(yàn)；氫呼氣試驗(yàn)；肛門括約肌壓力測(cè)定、排糞造影等。

診斷：FGIDs的診斷原則是排除性診斷。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合上述相關(guān)檢查，在排除相關(guān)器質(zhì)性疾病的前提下，依據(jù)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

治療：

1、在明確診斷的前提下，按照相應(yīng)疾病分類進(jìn)行對(duì)癥治療。

2、心理治療：不但使FGIDs患者的精神癥狀明顯減少、疑病心理減輕，且明顯改善腸道和軀體癥狀，是內(nèi)科常規(guī)治療的補(bǔ)充。對(duì)于大多數(shù)癥狀較輕的患者，很少給予心理干預(yù)。而少數(shù)與心理疾病共病或癥狀頑固的FGIDs，尤其是那些寧愿花費(fèi)許多時(shí)間和精力反復(fù)作不必要檢查的心理因素明顯的患者，需制定復(fù)雜的心理治療方案。心理治療FGIDs的目標(biāo)并不是治愈疾病，而是：

（1）消除患者對(duì)疾病的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）減少患者心理情感應(yīng)激的頻率和強(qiáng)度。

（3）緩解臨床癥狀、減少癥狀的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量。

（4）減少患者反復(fù)就診次數(shù)。減輕社會(huì)和經(jīng)濟(jì)壓力。

3、抗焦慮抑郁治療：對(duì)于有明顯精神或情緒抑郁和焦慮的FGIDs患者，抗抑郁和抗焦慮藥將有幫助。

預(yù)后：本病是良性疾病，預(yù)后良好。需要注意與器質(zhì)性疾病鑒別，注意隨訪跟蹤。

胃腸道間質(zhì)瘤

概述：胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。Mazur 等于1983 年首次提出了胃腸道間質(zhì)腫瘤這個(gè)概念，GIST與胃腸道肌間神經(jīng)叢周圍的Cajal間質(zhì)細(xì)胞（Interstitial Cells of Cajal，ICC）細(xì)胞相似，均有c-kit基因、CD117（酪氨激酶受體）、CD34（骨髓干細(xì)胞抗原）表達(dá)陽性。

臨床表現(xiàn)：多發(fā)群體：多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見，男女發(fā)病率無明顯差異。GIST大部分發(fā)生于胃（50～70%）和小腸（20～30%），結(jié)直腸約占10～20%，食道占0～6%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。GIST病人20-30%是惡性的，第一次就診時(shí)約有11～47%已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔。

臨床表現(xiàn)：無特異性臨床表現(xiàn)，病程可短至數(shù)天長至20年，惡性GIST病程較短，多在數(shù)月以內(nèi)，良性或早期者無癥狀。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。賁門部GIST吞咽不適、吞咽困難癥狀也很常見。部分病人因潰瘍穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。常見癥狀有腹痛、包塊及消化道出血及胃腸道梗阻等。腹腔播散可出現(xiàn)腹水，惡性GIST可有體重減輕、發(fā)熱等癥狀。

診斷：

1、體檢：部分腫瘤較大的患者可觸及腹部活動(dòng)腫塊、表面光滑、結(jié)節(jié)或分葉狀。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：患者可出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，大便潛血陽性。

3、影像學(xué)特點(diǎn)：

胃鏡及超聲胃鏡檢查； CT 檢查；18FDG-PET和18FDG-PET/CT；其他輔助檢查：

4、病理學(xué)檢查；

5、基因突變?cè)\斷：疾病治療

治療：

1、手術(shù)治療

2、藥物治療

預(yù)后：不同胃腸道間質(zhì)腫瘤侵襲性確實(shí)不同，腫瘤部位、大小、核分裂像、腫瘤術(shù)中是否完整切除、組織學(xué)類型、免疫組織化學(xué)類型、增生抗原表達(dá)、增生倍數(shù)、性別年齡、突變類型與腫瘤的預(yù)后相關(guān)，但目前無統(tǒng)一的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)。

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎

概述：嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis ，EG)是一種極少見的疾病，Kaijiser在1937年首次報(bào)告了3例EG病人，典型的EG以胃腸道的嗜酸粒細(xì)胞浸潤、胃腸道水腫增厚為特點(diǎn)。本病通常累及胃竇和近端空腸，若一旦累及結(jié)腸，則以盲腸及升結(jié)腸較多見。此外，EG還可累及食管、肝臟和膽道系統(tǒng)，引起嗜酸粒細(xì)胞性食管炎、肝炎和膽囊炎，也有僅累及直腸的報(bào)道。

病因：嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎是一種原因不明的疾病，其特征為胃腸道有彌漫或局限性嗜酸粒細(xì)胞浸潤，常同時(shí)伴有周圍血的嗜酸粒細(xì)胞增多癥。本病的病因不清楚，少數(shù)病人有哮喘、食物過敏或有變應(yīng)性疾病的家族史，但大部分病人并無過敏性病史。

病理改變：內(nèi)窺鏡檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎在胃腸道浸潤甚廣，可從咽部至直腸，其中以胃和小腸最多見。按浸潤范圍可分為局限或彌漫型。

1、局限型以胃竇部多見，肉眼所見為堅(jiān)實(shí)或橡皮樣、平滑、無蒂或有蒂的息肉狀腫塊，突入腔內(nèi)可導(dǎo)致幽門梗阻。本型多見于40～60歲的病人，男女均可發(fā)病，表現(xiàn)為較急性的上腹部痙攣性疼痛、惡心、嘔吐，可伴腹瀉。過敏史不明確。

2、彌漫型往往僅引起粘膜水腫、充血、增厚，偶見淺表潰瘍和糜爛。腸道病變多為彌漫型，受累腸壁水腫、增厚、漿膜面失去光澤、有纖維滲出物覆蓋。多見于30～50歲，男多于女，表現(xiàn)為上腹部痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)作無規(guī)律性，可能與某些食物有關(guān)，用抗酸解痙劑不能緩解。粘膜受累嚴(yán)重者，可導(dǎo)致嘔血、黑糞、腹瀉、吸收不良、腸道蛋白質(zhì)丟失、缺鐵及體重下降等。肌層受累明顯者，可引起腸梗阻。漿膜受累者，可導(dǎo)致含有大量嗜酸性粒細(xì)胞的腹水或胸水。約半數(shù)患者伴有其他過敏性疾病，如濕疹、哮喘、過敏性鼻炎等。80%的病例有胃腸道癥狀，病程可長達(dá)數(shù)十年。

本病缺乏臨床特異性表現(xiàn)，是一種自限性變態(tài)反應(yīng)性疾病，雖可多次反復(fù)發(fā)作，但預(yù)后良好，未見有惡變者。

組織學(xué)特點(diǎn)：

1、由纖維母細(xì)胞與膠原纖維所構(gòu)成的粘膜下基質(zhì)水腫；

2、基質(zhì)有大量嗜酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，可同時(shí)伴有巨噬細(xì)胞、巨細(xì)胞或組織細(xì)胞浸潤；

3、粘膜下血管、淋巴管、肌層、漿膜和腸系膜淋巴結(jié)均可受累，伴有粘膜潰瘍與有蒂或無蒂的肉芽腫。嗜酸粒細(xì)胞浸潤可僅局限于胃腸壁，亦可呈穿壁性。

klein根據(jù)嗜酸粒細(xì)胞浸潤胃腸壁的程度分為：1、粘膜病變型：粘膜內(nèi)大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，伴明顯的上皮細(xì)胞異常，腸絨毛可完全消失，導(dǎo)致失血、缺鐵、吸收不良和蛋白丟失等；2、肌層病變型：浸潤以肌層為主，胃腸壁增厚，呈結(jié)節(jié)狀，導(dǎo)致狹窄與梗阻塞；3、漿膜病變型：浸潤以漿膜為主，漿膜增厚，并可累及腸系膜淋巴結(jié)，有腹水形成。

臨床表現(xiàn)：本病缺乏特異的臨床表現(xiàn)、癥狀與病變的部位和浸潤程度有關(guān)，一般分為兩型：

（一）彌溫型多見于30-50歲，男性略多于女性。病程可長達(dá)數(shù)十年。80%病人有胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)為上腹部痙攣性疼痛，伴惡性、嘔吐、發(fā)熱，發(fā)作無明顯規(guī)律性，可能與某些食物有關(guān)，用抗酸解痙劑不能緩解，但可自行緩解。

1、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎浸潤以粘膜為主者多出現(xiàn)上消化道出血、腹瀉、吸收不良、腸道蛋白丟失、低蛋白血癥、缺鐵性貧血及體重減輕等。約50%的患者有哮喘或過敏性鼻炎，濕疹或蕁麻疹。糞便潛血試驗(yàn)陽性，可有夏科雷登結(jié)晶。80%患者外周血嗜酸粒細(xì)胞增高。血清蛋白降低，D-木糖耐量試驗(yàn)異常。X線胃腸鋇餐檢查正?；蝻@示粘膜水腫征。內(nèi)鏡檢查可見粘膜充血、水腫或糜爛。活檢有嗜酸粒細(xì)胞浸潤。

2、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎浸潤以肌層為主引起胃、小腸壁顯著增厚、僵硬?；颊咄霈F(xiàn)幽門梗阻或小腸不完全性梗阻的癥狀及體征。X線胃腸鋇餐檢查顯示幽門狹窄，蠕動(dòng)減少或胃竇多個(gè)息肉樣充盈缺損。診斷靠胃、小腸活檢可見廣泛成熟的嗜酸性粒粒細(xì)胞浸潤到粘膜下，并通過肌層向漿膜層延伸。

3、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎浸潤以漿膜下層為主者?？砂l(fā)生腹水或胸水，其中含大量嗜酸性粒細(xì)胞。剖腹探查常見小腸漿膜增厚及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。胃漿膜病變也可見到類似改變。

（二）局限型多見于40～60歲，男女發(fā)病率無明顯差別。主要癥狀為上腹部痙攣性疼痛、惡心、嘔吐，起病較急，病程較短?；颊哌^敏史不明顯，外周血象僅少數(shù)有嗜酸粒細(xì)胞增多。X線胃腸鋇餐造影可顯示胃竇增厚、僵硬、胃竇部狹窄，可有光滑圓形或卵圓形及分葉狀充盈缺損，類似腫瘤。內(nèi)鏡檢查見有息肉樣腫塊，粘膜充血、水腫，易誤診為腫瘤或克隆病。少組織檢查可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

疾病診斷：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、放射學(xué)和內(nèi)鏡加病理檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。

Talley標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在胃腸道癥狀。

（2）活檢病理顯示從食管到結(jié)腸的胃腸道有1個(gè)或1個(gè)以上部位的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，或有放射學(xué)結(jié)腸異常伴周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多。

（3）除外寄生蟲感染和胃腸道以外嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病，如結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、克羅恩病、淋巴瘤、原發(fā)性淀粉樣變性Menetrieri 病等。

Leinbach標(biāo)準(zhǔn)

（1）進(jìn)食特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征。

（2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

（3）組織學(xué)證明胃腸道有嗜酸性粒細(xì)胞增多或浸潤。

鑒別診斷：

1、消化不良，嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎病人可有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等消化不良癥狀，但常缺乏特異性，對(duì)于以消化不良為表現(xiàn)的病人要與消化性潰瘍、反流性食管炎、胃癌、慢性胰炎等鑒別。

2、腸梗阻，肌層型常可發(fā)生腸梗阻，要注意除外胃腸腫瘤和腸道血管性疾病等。

3、腹水，多見于漿膜型嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎。腹水常規(guī)和生化檢查，腹水CEA 檢測(cè)，腹水病理檢查有助于疾病的診斷。

4、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，是一種病因未明的全身性疾病，它也可累及胃腸道。60%累及肝臟、14%累及胃腸道，彌漫性嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎除胃腸道外，常有50%累及胃腸道外的器官。

5、腸道寄生蟲感染，可引起各種非特異性消化道系統(tǒng)癥狀，同時(shí)出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。反復(fù)檢查糞便蟲卵可以鑒別。

6、變態(tài)反應(yīng)性疾病，支氣管哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹，除可有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高外，各有其臨床表現(xiàn)。

7、嗜酸性肉芽腫，主要發(fā)生在胃、大小腸，呈局限性包塊，外周血嗜酸性粒細(xì)胞一般不升高，病理學(xué)特點(diǎn)為嗜酸性肉芽腫混于結(jié)締組織基質(zhì)中。

8、風(fēng)濕性疾病，各種血管炎，如變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫病(Churg-Strauss 綜合征)和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，其他結(jié)締組織病如硬皮病、皮肌炎和多發(fā)性肌炎可累及胃腸道，出現(xiàn)腹痛、消化不良等癥狀，可出現(xiàn)不同程度的外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。小腸黏膜活檢有助于鑒別診斷。

疾病檢查：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液檢查，80%的病人有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，黏膜和黏膜下層病變和肌層病變?yōu)橹鞯牟∪?1～2)×109/L，漿細(xì)胞病變?yōu)橹鲿r(shí)，可達(dá)8×109/L。還可有缺鐵性貧血，血清白蛋白降低，血IgE增高，血沉增快。

（2）糞便檢查，酸細(xì)胞性胃腸炎糞便檢查的意義是除外腸道寄生蟲感染，有的可見到夏科-雷登(Charcot-Leyden)結(jié)晶，便常規(guī)檢查潛血呈陽性，有些病人有輕中度脂肪瀉。Cr 標(biāo)記白蛋白增加，α-抗胰蛋白酶清除率增加，D-木糖吸收試驗(yàn)異常。

2、其他輔助檢查

（1）X線檢查，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎缺乏特異性，X線鋇餐可見黏膜水腫，皺襞增寬，呈結(jié)節(jié)樣充盈缺損，胃腸壁增厚，腔狹窄及梗阻。

（2）CT檢查，可發(fā)現(xiàn)胃腸壁增厚，腸系膜淋巴結(jié)腫大或腹水。

（3）內(nèi)鏡及活檢，適用于黏膜和黏膜下層病變?yōu)橹鞯氖人峒?xì)胞性胃腸炎。鏡下可見黏膜皺襞粗大、充血、水腫、潰瘍或結(jié)節(jié)，活檢從病理上證實(shí)有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，對(duì)確診有價(jià)值。但活檢組織對(duì)于肌層和漿膜層受累為主的病人價(jià)值不大，有時(shí)需經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

（4）腹腔穿刺，腹水病人必須行診斷性腹腔穿刺，腹水為滲出性，內(nèi)含大量嗜酸性粒細(xì)胞，必須做腹水涂片染色，以區(qū)別嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。

（5）腹腔鏡檢查，腹腔鏡下缺乏特異性表現(xiàn)，輕者僅有腹膜充血，重者可類似于腹膜轉(zhuǎn)移癌。腹腔鏡檢查的意義在于進(jìn)行腹腔黏膜組織活檢，得到病理診斷。

（6）手術(shù)探察，對(duì)于懷疑嗜酸細(xì)胞性胃腸炎一般不行剖腹探查術(shù)來證實(shí)，但當(dāng)有腸梗阻或幽門梗阻或懷疑腫瘤時(shí)才進(jìn)行手術(shù)。

治療方法：本病的治療原則是去除過敏原，抑制變態(tài)反應(yīng)和穩(wěn)定肥大細(xì)胞，達(dá)到緩解癥狀，清除病變。

1、飲食的控制：對(duì)于確定的或可疑的過敏食物或藥物應(yīng)立即停止使用。沒有食物和藥物過敏史者，可采取序貫法逐個(gè)排除可能引起致敏的食物，諸如牛奶(特別在兒童)、蛋類、肉類、海蝦、麥膠制品以及敏感的藥物。許多病人在從飲食中排除有關(guān)致病食物或藥物后，腹部疼痛和腹瀉迅速改善，特別是以粘膜病變?yōu)橹鞯牟∪?，效果更明顯。雖然飲食控制不一定能治愈本病，但一般在制定治療方案時(shí)，總應(yīng)把飲食控制作為基本措施，而首先應(yīng)用。

2、激素、藥物的應(yīng)用。

炎癥性腸病

概述：炎癥性腸病（IBD）為累及回腸、直腸、結(jié)腸的一種特發(fā)性腸道炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)腹瀉、腹痛，甚至可有血便。本病包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。潰瘍性結(jié)腸炎是結(jié)腸黏膜層和黏膜下層連續(xù)性炎癥，疾病通常先累及直腸，逐漸向全結(jié)腸蔓延,克羅恩病可累及全消化道，為非連續(xù)性全層炎癥，最常累及部位為末端回腸、結(jié)腸和肛周。

病因：病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已知腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)在IBD發(fā)病中起重要作用，認(rèn)為是由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、遺傳、感染和免疫因素。

臨床表現(xiàn)：一般起病緩慢，少數(shù)急驟。病情輕重不一。易反復(fù)發(fā)作，發(fā)作誘因有精神刺激、過度疲勞、飲食失調(diào)、繼發(fā)感染等。

1、腹部癥狀

（1）腹瀉血性腹瀉是UC最主要的癥狀，糞中含血、膿和黏液。輕者每日2～4次，嚴(yán)重者可達(dá)10～30次，呈血水樣；CD腹瀉為常見癥狀，多數(shù)每日大便2～6次，糊狀或水樣，一般無膿血或黏液，與UC相比，便血量少，鮮血色少。

（2）腹痛UC常為局限于左下腹或下腹部陣發(fā)性痙攣性絞痛，疼痛后可有便意，排便后疼痛暫時(shí)緩解。絕大多數(shù)CD均有腹痛，性質(zhì)多為隱痛、陣發(fā)性加重或反復(fù)發(fā)作，部分以右下腹多見，與末端回腸病變有關(guān)，其次為臍周或全腹痛。

（3）里急后重因直腸炎癥刺激所致。

（4）腹塊部分CD可出現(xiàn)腹塊，以右下腹和臍周多見，因腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大所致，內(nèi)瘺形成以及腹內(nèi)膿腫等均可引起腹塊。

2、全身癥狀

（1）貧血常有輕度貧血，疾病急性爆發(fā)時(shí)因大量出血，致嚴(yán)重貧血。

（2）發(fā)熱急性重癥患者有發(fā)熱伴全身毒血癥狀，1/3CD患者可有中等度熱或低熱，間歇出現(xiàn)，因活動(dòng)性腸道炎癥及組織破壞后毒素吸收引起。

（3）營養(yǎng)不良因腸道吸收障礙和消耗過多，常引起患者消瘦、貧血、低蛋白血癥等表現(xiàn)。年幼患者伴有生長受阻表現(xiàn)。

檢查：

1、血液學(xué)檢查

（1）血紅蛋白與血漿蛋白輕型多正?；騼H輕度下降，中、重型可有輕度或有中度下降，甚至有重度貧血與低蛋白水腫。Hb下降可歸因于慢性炎性出血與蛋白丟失，鐵及其他造血物質(zhì)缺乏或吸收不良，尤其克羅恩病的回腸病變易致維生素及礦物質(zhì)吸收障礙與慢性炎癥有關(guān)的骨髓造血抑制等。另外，盡管患者腎功能正常，紅細(xì)胞生成素分泌不足在炎癥性腸病貧血的形成中亦起著重要作用。

（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多數(shù)患者正常。中、重型患者可有輕度升高，少數(shù)重癥患者可高達(dá)30×109/L，有時(shí)以中性粒細(xì)胞增高為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移并有中毒顆粒，潰瘍性結(jié)腸炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多可能與炎癥活動(dòng)有關(guān)，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可升高粒細(xì)胞。

（3）血小板計(jì)數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病患者復(fù)發(fā)時(shí)，血小板計(jì)數(shù)可以升高。相對(duì)輕、中型潰瘍性結(jié)腸炎，重型患者的血小板計(jì)數(shù)大于400×109/L更常見。

2.糞便檢查

（1）糞便常規(guī)檢查肉眼觀以糊狀黏液膿血便為最常見，重癥者糞質(zhì)極少，少數(shù)患者以血便為主，伴有少量黏液或無黏液。鏡檢可見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞，還可見嗜酸性粒細(xì)胞，急性發(fā)作期糞便涂片中常見有大量多核巨噬細(xì)胞。

（2）病原學(xué)檢查炎癥性腸病病原學(xué)檢查目的在于排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷的一個(gè)重要步驟。

3.血沉（ESR）檢查

炎癥性腸病患者活動(dòng)期ESR一般均見增高，ESR一般可反映病情活動(dòng)性。國外報(bào)道，緩解期患者平均ESR為18mm/h，輕度活動(dòng)者為43mm/h，中度活動(dòng)者62mm/h，重度活動(dòng)者83mm/h。ESR改變反映了本病活動(dòng)期血清中某些蛋白質(zhì)濃度的改變。當(dāng)血清中某些蛋白質(zhì)濃度，尤其是γ-球蛋白、纖維蛋白原和Y-球蛋白以及血細(xì)胞比容改變時(shí)，ESR會(huì)發(fā)生變化。由于與ESR有關(guān)的血清蛋白半衰期長，若臨床癥狀很快改善，ESR往往在臨床癥狀緩解后數(shù)天才下降。

診斷：診斷炎癥性腸病主要手段包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查和組織細(xì)胞學(xué)特征。

鑒別診斷：

1、慢性細(xì)菌性痢疾

常有急性細(xì)菌性痢疾史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查取黏液膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高，抗菌治療有效。

2、阿米巴腸炎

主要侵襲右結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間黏膜多正常，糞檢多可找到阿米巴滋養(yǎng)體包囊，抗阿米巴治療有效。

3、血吸蟲病

有疫水接觸史，常有肝脾大，糞檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。

4、大腸癌

見于中年以后，經(jīng)直腸指檢可觸及腫塊，結(jié)腸鏡及X線鋇劑灌腸檢查對(duì)診斷有價(jià)值。

5、腸易激綜合征（IBS）

糞便有黏液但無膿血，顯微鏡檢正?；騼H見少量白細(xì)胞，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。

6、其他

（1）腸結(jié)核腸結(jié)核病變主要涉及回盲部，有時(shí)累及臨近結(jié)腸，但不呈節(jié)段分布，瘺管及肛門直腸周圍病變少見；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。

（2）小腸惡性淋巴瘤原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤往往長時(shí)間內(nèi)局限在小腸和（或）鄰近腸系膜淋巴結(jié)，部分患者腫瘤可呈多灶性分布，如X線檢查見小腸和結(jié)腸同時(shí)受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利于克羅恩病診斷；若檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵襲，呈較大的壓指痕或充盈缺損，B超或CT檢查腸壁明顯增厚，腹腔淋巴結(jié)腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷，必要時(shí)可手術(shù)探查。

治療：

1、一般治療

強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和營養(yǎng)補(bǔ)充，給予高營養(yǎng)少渣飲食。適當(dāng)給予葉酸，B12等多種維生素及微量元素。腹痛腹瀉必要時(shí)可給予抗膽堿藥或止瀉藥，合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。

2、藥物治療

（1）氨基水楊酸制劑：SASP對(duì)控制輕，中型患者活動(dòng)性有一定療效，主要適用于病變局限在結(jié)腸者。

（2）糖皮質(zhì)激素：控制病情活動(dòng)最有效的藥物，適用于本病活動(dòng)期?；顒?dòng)性強(qiáng)的可加用氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑。

（3）免疫抑制劑：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的或糖皮質(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)期患者，加用此類藥物可減少糖皮質(zhì)激素的用量甚至停用。

3、手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證：并發(fā)完全性腸梗阻，瘺管與膿腫形成，急性穿孔或不能控制的大量出血。

大腸癌

概述：大腸癌是常見的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。大腸癌的發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢(shì)。其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。發(fā)病年齡趨老年化，男女之比為1.65：1。

病因：大腸癌的發(fā)生與高脂肪低纖維素飲食、大腸慢性炎癥、大腸腺瘤、遺傳因素和其他因素如：血吸蟲病、盆腔放射、環(huán)境因素（如土壤中缺鉬）、吸煙等有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：大腸癌早期無癥狀，或癥狀不明顯，僅感不適、消化不良、大便潛血等。隨著癌腫發(fā)展，癥狀逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、腹痛、便血、腹部包塊、腸梗阻等，伴或不伴貧血、發(fā)熱和消瘦等全身癥狀。腫瘤因轉(zhuǎn)移、浸潤可引起受累器官的改變。大腸癌因其發(fā)部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀及體征。

1、右半結(jié)腸癌

右半結(jié)腸的主要臨床癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、疲勞、腹痛。右半結(jié)腸癌導(dǎo)致缺鐵性貧血，表現(xiàn)疲勞、乏力、氣短等癥狀。右半結(jié)腸因腸腔寬大，腫瘤生長至一定體積才會(huì)出現(xiàn)腹部癥狀，這也是腫瘤確診時(shí)，分期較晚的主要原因之一。

2、左半結(jié)腸癌

左半結(jié)腸腸腔較右半結(jié)腸腸腔窄，左半結(jié)腸癌更容易引起完全或部分性腸梗阻。腸阻塞導(dǎo)致大便習(xí)慣改變，出現(xiàn)便秘、便血、腹瀉、腹痛、腹部痙攣、腹脹等。帶有新鮮出血的大便表明腫瘤位于左半結(jié)腸末端或直腸。病期的確診常早于右半結(jié)腸癌。

3、直腸癌

直腸癌的主要臨床癥狀為便血、排便習(xí)慣的改變及梗阻。癌腫部位較低、糞塊較硬者，易受糞塊摩擦引起出血，多為鮮紅或暗紅色，不與成形糞便混和或附于糞柱表面，誤診為“痔”出血。病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“腸炎”或“菌痢”。癌腫環(huán)狀生長者，導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形、變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全性梗阻。

4、腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移癥

大腸癌常見的浸潤形式是局部侵犯，腫瘤侵及周圍組織或器官，造成相應(yīng)的臨床癥狀。肛門失禁、下腹及腰骶部持續(xù)疼痛是直腸癌侵及骶神經(jīng)叢所致。腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移到腹盆腔，形成相應(yīng)的癥狀和體征，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，腫瘤在腹盆腔內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移，形成腹腔積液。大腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要有兩種方式：淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞通過淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，也可通過血行轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部、骨等部位。

檢查：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、生化全項(xiàng)（肝腎功能+血清鐵）、大便常規(guī)+便潛血等化驗(yàn)檢查，有助于了解患者有無缺鐵性貧血、肝腎功能等基本情況。進(jìn)行血腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）檢測(cè)，有助于腫瘤的診斷。在大腸癌患者中，CEA水平高并不表示均存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤患者，CEA并不增高。

2、內(nèi)鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查是將纖維結(jié)腸鏡伸入到結(jié)腸起始部位回盲部，檢查結(jié)腸和直腸腸腔，并在檢查過程中進(jìn)行活檢和治療。結(jié)腸鏡檢查比鋇劑灌腸X射線更準(zhǔn)確，尤其對(duì)結(jié)腸小息肉，通過結(jié)腸鏡摘除并行病理學(xué)確診。良性息肉摘除可預(yù)防其轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌，癌性息肉有助于明確診斷和治療。

3、活體組織檢查和脫落細(xì)胞學(xué)檢查

活體組織檢查對(duì)大腸癌，尤其是早期癌和息肉癌變的確診以及對(duì)病變進(jìn)行鑒別診斷有決定性意義，可明確腫瘤的性質(zhì)、組織學(xué)類型及惡性程度、判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療。脫落細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確性高，取材繁瑣，不易獲得滿意的標(biāo)本，臨床應(yīng)用少。

治療：

1、手術(shù)治療

（1）治療結(jié)腸癌的方案是以手術(shù)切除為主的綜合治療方案。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者常采用根治性的切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃，根據(jù)癌腫所在部位確定根治切除范圍及其手術(shù)方式。IV期患者若出現(xiàn)腸梗阻、嚴(yán)重腸出血時(shí)，暫不做根治手術(shù)，可行姑息性切除，緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

（2）直腸癌根治性治療的基礎(chǔ)是手術(shù)。直腸手術(shù)較結(jié)腸困難。常見手術(shù)方式有：經(jīng)肛門切除術(shù)（極早期近肛緣）、直腸全系膜切除手術(shù)、低位前切術(shù)、經(jīng)腹肛門括約肌腹會(huì)陰聯(lián)合切除。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期直腸癌，建議術(shù)前行放射、化學(xué)治療，縮小腫瘤，降低局部腫瘤期別,再行根治性手術(shù)治療。

2、綜合治療

（1）輔助化學(xué)治療 是目前III期結(jié)直腸癌和部分具有高危因素結(jié)直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，治療時(shí)間為6個(gè)月。適用于術(shù)前未接受新輔助放射治療的直腸癌患者，術(shù)后需要進(jìn)行輔助放射治療者。

（2）IV結(jié)直腸癌的治療 主要是以化學(xué)治療為主的綜合治療方案，化療藥物包括多種藥物，常用化療方案有：FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等，在化療基礎(chǔ)上酌情聯(lián)合靶向藥物治療。

3、放射治療

目前效果較好、研究較多的是外科和放療的綜全治療，包括術(shù)前放療、術(shù)中放療、術(shù)后放療、“三明治”式放療等，各有其特點(diǎn)。對(duì)晚期直腸癌患者、局部腫瘤浸潤者、有外科禁忌證者，應(yīng)用姑息性放療，以緩解癥狀，減輕痛苦。

缺血性腸病

概述：缺血性腸?。?/span>ischemicboweldisease）是因腸壁缺血、乏氧，最終發(fā)生梗死的疾病。本病多見于患動(dòng)脈硬化，心功能不全的老年患者。病變多以結(jié)腸脾曲為中心呈節(jié)段性發(fā)生。造成結(jié)腸缺血的直接原因多為腸系膜動(dòng)、靜脈，特別是腸系膜上動(dòng)脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。心力衰竭、休克引起血壓降低，腸局部供血不足也可成為發(fā)病原因。

臨床表現(xiàn)：無論何種原因引起的腸道缺血，其臨床表現(xiàn)類似，雖然數(shù)癥狀和體征無特殊性，但仍有其特點(diǎn)，對(duì)診斷有一定的價(jià)值。常見的表現(xiàn)是突發(fā)左下腹痙攣性疼痛，伴有明顯便意，在之后的24h內(nèi)便血，為鮮紅色或暗紅色，血與糞便混勻，出血量不大，極少需輸血，否則需考慮其他診斷。由于腸道缺血導(dǎo)致腸功能紊亂，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等癥狀。19例患者中，缺血性腸病時(shí)腹痛19例，便血17例，出現(xiàn)腸功能紊亂所致的惡心、嘔吐的4例，伴有腹脹、腹瀉、便秘癥狀分別為5例、4例和2例。病變?cè)缙谀c粘膜及粘膜下層出現(xiàn)出血及水腫，粘膜呈暗紅色。伴隨病程的進(jìn)展及病變的加重，表層粘膜壞死、潰瘍形成。病變嚴(yán)重者，腸壁全層壞死（透壁性梗死transmuralinfarction），甚至引起腸壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面積小者可不穿透腸壁，局部發(fā)生纖維化。病變自愈后可因瘢痕形成引起腸狹窄。

檢查：

1、結(jié)腸鏡檢查：具有確診意義，特別是在便血期的急診內(nèi)鏡檢查，是早期診斷的關(guān)鍵。并能確定病變的范圍及病變的階段，同時(shí)能獲取組織學(xué)檢查，有助于與其他炎性腸病、結(jié)腸癌的鑒別診斷。根據(jù)結(jié)腸病變?nèi)毖掷m(xù)時(shí)間及缺血嚴(yán)重程度，一般將IC分為兩型，為非壞疽性和壞疽性。其中，非壞疽性又分為一過型和慢性型，一過型病變?yōu)橐贿^性短暫缺血，病變涉及黏膜及黏膜下層，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，呈環(huán)形、縱形、蛇形及散在潰瘍糜爛。潰瘍?cè)趤喖毙云谶吔缜宄?，可長達(dá)3～4cm，寬1～2cm，周邊黏膜水腫、充血，需動(dòng)態(tài)觀察。在19例IC患者中：非壞疽性IC14例，其中，一過型11例，和慢性型3例；壞疽性IC4例：見嚴(yán)重缺血或腸系膜動(dòng)脈血栓形成，腸黏膜病變?yōu)槿趬乃?、形成深大縱形潰瘍(穿孔1例未做鏡檢)。

2、放射學(xué)檢查：

腹部平片19例中16例早期可見局限性痙攣，隨后見腸腔積氣，節(jié)段性擴(kuò)張，病變腸段結(jié)腸袋消失，但無特異性；7例可見類似小腸Kerckring皺襞樣的橫嵴，其為本病的特征性X線征象之一，1例有游離氣體，考慮為嚴(yán)重的缺血腸病穿孔。鋇灌腸特別是結(jié)腸雙重對(duì)比造影對(duì)診斷本病有重要意義，急性期17例均可見特征性的多發(fā)息肉樣充盈缺損，稱之為“指壓跡征”或“假性腫瘤征”，腸管痙攣、脾曲銳角征早期亦多見，1例腸壁內(nèi)出現(xiàn)鋇劑顯影則有特異性，說明壞死深達(dá)肌層。穿孔1例未做。19例中有13例在病變中后期行CT檢查，能清晰的顯示腸壁環(huán)形增厚、狹窄、擴(kuò)張積氣，門靜脈內(nèi)氣體及腹腔內(nèi)游離氣體，腸系膜動(dòng)脈栓塞等改變，對(duì)診斷有重要意義。

病因分析：血管病變血管本身的病變是引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ)。(1)動(dòng)脈粥樣硬化(有15例)：血管管腔縮窄，血流不暢引起相應(yīng)部位血液供應(yīng)減少。(2)栓塞(有8例)：高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心房纖顫、外傷骨折、長期臥床等情況下，因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈主干口徑較大，與腹主動(dòng)脈呈傾斜夾角，故極易接納來自心臟的栓子而發(fā)生栓塞。其發(fā)病率約占急性腸梗塞的50%。(3)全身性血管病變(結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎有1例)：也是在局部的表現(xiàn)之一。如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病時(shí)，腸道小動(dòng)脈受累，致使相應(yīng)腸管血液供應(yīng)不良而出現(xiàn)缺血性改變。

血液病變?cè)谡嫘约t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、長期口服避孕藥、嚴(yán)重感染ICD時(shí)及化療、放療等情況下，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓或栓子而堵塞腸道血管，19例患者中有1例患者就是因婦科腫瘤進(jìn)行放射治療，1.5年后因缺血性結(jié)腸炎發(fā)生結(jié)腸穿孔和腸壞疽，并行部分腸切除、端端吻合術(shù)，術(shù)后9天再次穿孔致腸瘺，56天后死亡。

血流量不足凡能引起內(nèi)臟血流量下降的原因均可引發(fā)腸道缺血，導(dǎo)致缺血性腸炎，如冠心病、心瓣膜病或心律失常所致的心排出量降低，低血壓休克時(shí)外周血管的灌注不足等，特別是在治療上述疾病的過程中使用洋地黃類藥物，α腎上腺素能激動(dòng)劑或β受體激動(dòng)劑等可作為外源性刺激進(jìn)一步降低腸道血液流量，誘發(fā)或加重缺血性腸病的發(fā)生，19例患者中6例屬于此種情況。

其他疾病如腸系膜上動(dòng)脈壓迫癥、腸道血管畸形、腸道及腹部惡性腫瘤、腸梗阻、急性胰腺炎等也可導(dǎo)致缺血性腸病的發(fā)生。急性胰腺炎是一臨床常見疾病，其并發(fā)癥的發(fā)生率約為20%，血管并發(fā)癥并不少見，19例患者中有2例屬于急性胰腺炎侵及腸道動(dòng)脈和靜脈引起缺血性腸病?；颊咧饕C候表現(xiàn)為腹痛、便血，伴有惡心、嘔吐、納差，以及腹脹、腹瀉，舌質(zhì)淡暗或紫暗，脈沉澀或沉遲或結(jié)、代。由于年老體弱，中氣虧虛，日久“因虛致瘀”，使腸道脈絡(luò)瘀阻，致血不循經(jīng)，血溢脈外而便血；氣滯血瘀，不通則痛故腹痛、腹脹；中焦樞機(jī)不利，故惡心、嘔吐、納差；舌質(zhì)淡暗或紫暗，脈沉澀或沉遲或結(jié)、代也是因虛致瘀的表現(xiàn)。

診斷鑒別：

由于缺血性腸病癥狀上無特異性，因此，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期診斷較困難。

有發(fā)生缺血性腸炎基礎(chǔ)病變者，如出現(xiàn)持續(xù)或突發(fā)腹痛，經(jīng)檢查無特殊時(shí)應(yīng)想到缺血性腸炎的可能，如胃腸分泌物中潛血陽性或血便、外周血白細(xì)胞升高等對(duì)診斷有一定幫助，如出現(xiàn)劇烈腹痛、急腹癥或休克體征需警惕有無腸穿孔之可能。急診內(nèi)鏡檢查具有確診意義，特別是在便血期，是早期診斷的關(guān)鍵。并能確定病變的范圍及病變的階段，同時(shí)能獲取組織學(xué)檢查，有助于與其他炎性腸病、結(jié)腸癌的鑒別診斷。1、內(nèi)鏡檢查的注意事項(xiàng)：

(1)如有持續(xù)腹痛、便血及腹膜刺激征應(yīng)考慮壞疽性，鏡檢為禁忌證；

(2)禁用盲目滑鏡、鉤拉、解袢等手法，加重出血，甚至穿孔；

(3)結(jié)腸鏡檢查：考慮缺血性結(jié)腸炎的患者可行此檢查，鏡下可見腸黏膜節(jié)段性病變和潰瘍，發(fā)病24小時(shí)時(shí)，腸腔內(nèi)充滿血性液體，局部黏膜充血，黏膜易出血；48小時(shí)后，局部發(fā)白、水腫，并間有充血紅斑，伴黏膜下淤點(diǎn)或散在淺潰瘍。由于某些血管的病變?cè)斐裳┎蛔?，使缺血病變部位與非病變部位有明確的界限。直腸為雙重血管供血，因此很少累及直腸黏膜病變。

(4)黏膜下出血通常很快被吸收或被潰瘍替代，因此發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查非常重要。對(duì)疑及該病者必要時(shí)可行血清學(xué)、CT、血管造影、彩色多普勒及內(nèi)鏡等檢查。彩色多普勒檢查是一無創(chuàng)傷相對(duì)敏感的檢查手段。有學(xué)者對(duì)24例缺血性腸病進(jìn)行彩色多普勒檢查，通過測(cè)定腸壁厚度，腸道動(dòng)脈血流，發(fā)現(xiàn)對(duì)缺血性腸病診斷的敏感性達(dá)82%，特異性達(dá)92%，陽性預(yù)測(cè)值為81%，因此彩超對(duì)缺血性腸病的早期診斷及預(yù)后監(jiān)測(cè)有重要意義。腸腔內(nèi)特殊氣體測(cè)定也有助于本病的診斷。本病主要與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克隆病、結(jié)腸癌相鑒別。

2、鋇劑檢查：壞疽性缺血性結(jié)腸炎時(shí)，可見結(jié)腸邊緣有弧形切跡稱為“指壓征”或“假性腫瘤征”(pseudotumors)。

一些癥狀比較重的病人，腸鏡下見到局部黏膜明顯水腫、隆起、充血、出血，以及腸腔狹窄，腸鏡不能通過，可能會(huì)誤診為結(jié)腸癌，因此要注意鑒別診斷。

慢性期時(shí)結(jié)腸黏膜蒼白、萎縮、血管紋理不清。慢性期可出現(xiàn)腸腔狹窄，使腸鏡不能通過。結(jié)腸鏡檢查必須慎重操作，以免穿孔。

3、腸鏡活檢組織學(xué)檢查：為非特異性改變，可見黏膜下出血和水腫，上皮細(xì)胞表面的黏液消失，固有層炎性細(xì)胞浸潤，亦可見黏膜隱窩膿腫形成，腺體結(jié)構(gòu)破壞，巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素。慢性期黏膜萎縮伴纖維組織及肉芽組織增生和再生上皮形成。

4、B超：可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚，多普勒檢查血流改變對(duì)診斷有一定幫助，但需更多的經(jīng)驗(yàn)。 [1]

疾病治療：對(duì)于由缺血性腸病引起的腸功能紊亂的治療，應(yīng)以治療原發(fā)疾病為主。如積極糾正休克，禁食、靜脈高營養(yǎng)，使腸道充分休息，并給予廣譜抗生素。大部分非壞疽性患者經(jīng)過上述治療在1周內(nèi)可以得到改善，如仍繼續(xù)腹瀉、出血或有明顯梗阻癥狀，一般即需外科手術(shù)。

1、一般方法：一般治療包括胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液維持水和電解質(zhì)平衡，輸血及使用廣譜抗生素。

2、中醫(yī)療法：本病應(yīng)屬中醫(yī)“血證”范疇，為因虛致瘀，瘀血阻滯，血不循經(jīng)，溢于脈外所致。

腸梗阻

概述：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。它是常見的外科急腹癥之一。有時(shí)急性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，常致患者死亡。水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，以及患者年齡大合并心肺功能不全等常為死亡原因。

分類：對(duì)腸梗阻的分類是為了便于對(duì)病情的認(rèn)識(shí)、指導(dǎo)治療和對(duì)預(yù)后的估計(jì)，通常有下列幾種分類方法。

1、按病因分類

（1）機(jī)械性腸梗阻 臨床上最常見，是由于腸內(nèi)、腸壁和腸外各種不同機(jī)械性因素引起的腸內(nèi)容通過障礙。

（2）動(dòng)力性腸梗阻 是由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)所致，并無腸腔狹窄，又可分為麻痹性和痙攣性兩種。前者是因交感神經(jīng)反射性興奮或毒素刺激腸管而失去蠕動(dòng)能力，以致腸內(nèi)容物不能運(yùn)行；后者系腸管副交感神經(jīng)過度興奮，腸壁肌肉過度收縮所致。有時(shí)麻痹性和痙攣性可在同一患者不同腸段中并存，稱為混合型動(dòng)力性腸梗阻。

（3）血運(yùn)性腸梗阻 是由于腸系膜血管內(nèi)血栓形成，血管栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能喪失，使腸內(nèi)容物停止運(yùn)行。

2、按腸壁血循環(huán)分類

（1）單純性腸梗阻 有腸梗阻存在而無腸管血循環(huán)障礙。

（2）絞窄性腸梗阻 有腸梗阻存在同時(shí)發(fā)生腸壁血循環(huán)障礙，甚至腸管缺血壞死。

3、按腸梗阻程度分類

可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻。

4、按梗阻部位分類

可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。

5、按發(fā)病輕重緩急分類

可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。

6、閉襻型腸梗阻

是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者，此種類型的腸梗阻最容易發(fā)生腸壁壞死和穿孔。

腸梗阻的分類是從不同角度來考慮的，但并不是絕對(duì)孤立的。如腸扭轉(zhuǎn)可既是機(jī)械性、完全性，也是絞窄性、閉襻性。不同類型的腸梗阻在一定條件下可以轉(zhuǎn)化，如單純性腸梗阻治療不及時(shí)，可發(fā)展為絞窄性腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻近端腸管擴(kuò)張，最后也可發(fā)展為麻痹性腸梗阻。不完全性腸梗阻時(shí)，由于炎癥、水腫或治療不及時(shí)，也可發(fā)展成完全性腸梗阻。

臨床表現(xiàn)：

1、粘連性腸梗阻

（1）以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作的病史。

（2）多數(shù)病人有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、異物或炎性疾病史。

（3）臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。

體檢:

（1）全身情況：梗阻早期多無明顯改變，晚期可出現(xiàn)體液丟失的體征。發(fā)生絞窄時(shí)可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克。

（2）腹部檢查應(yīng)注意如下情況：①有腹部手術(shù)史者可見腹壁切口瘢痕；②病人可有腹脹，且腹脹多不對(duì)稱；③多數(shù)可見腸型及蠕動(dòng)波；④腹部壓痛在早期多不明顯，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)明顯壓痛；⑤梗阻腸襻較固定時(shí)可捫及壓痛性包塊；⑥腹腔液增多或腸絞窄者可有腹膜刺激征或移動(dòng)性濁音；⑦腸梗阻發(fā)展至腸絞窄、腸麻痹前均表現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)，并可聞及氣過水聲或金屬音。

2、絞窄性腸梗阻

（1）腹痛為持續(xù)性劇烈腹痛，頻繁陣發(fā)性加劇，無完全休止間歇，嘔吐不能使腹痛腹脹緩解。

（2）嘔吐出現(xiàn)早而且較頻繁。

（3）早期即出現(xiàn)全身性變化，如脈率增快，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，或早期即有休克傾向。

（4）腹脹：低位小腸梗阻腹脹明顯，閉襻性小腸梗阻呈不對(duì)稱腹脹，可觸及孤立脹大腸襻，不排氣排便。

（5）連續(xù)觀察：可發(fā)現(xiàn)體溫升高，脈搏加快，血壓下降，意識(shí)障礙等感染性休克表現(xiàn)，腸鳴音從亢進(jìn)轉(zhuǎn)為減弱。

（6）明顯的腹膜刺激征。

（7）嘔吐物為血性或肛門排出血性液體。

（8）腹腔穿刺為血性液體。

檢查：

1、粘連性腸梗阻

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查 梗阻早期一般無異常發(fā)現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白，血細(xì)胞比容，二氧化碳結(jié)合力，血清鉀、鈉、氯及尿便常規(guī)。

（2）輔助檢查 X線立位腹平片檢查：梗阻發(fā)生后的4～6小時(shí)，腹平片上即可見脹氣的腸袢及多數(shù)氣液平面。如立位腹平片表現(xiàn)為一位置固定的咖啡豆樣積氣影，應(yīng)警惕有腸絞窄的存在。

2、絞窄性腸梗阻

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查 ①白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞核左移，血液濃縮。②代謝性酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂。③血清肌酸激酶升高。

（2）輔助檢查 X線立位腹平片表現(xiàn)為固定孤立的腸襻，呈咖啡豆?fàn)睿倌[瘤狀及花瓣?duì)?，且腸間隙增寬。

治療：

1、粘連性腸梗阻

（1）非手術(shù)療法 對(duì)于單純性、不完全性腸梗阻，特別是廣泛粘連者，一般選用非手術(shù)治療；對(duì)于單純性腸梗阻可觀察24～48小時(shí)，對(duì)于絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，一般觀察不宜超過4～6小時(shí)。

基礎(chǔ)療法包括禁食及胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，防治感染及毒血癥。

（2）手術(shù)療法 粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)或病情加重；或懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉襻性腸梗阻；或粘連性腸梗阻反復(fù)頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量時(shí)，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。①粘連帶或小片粘連行簡(jiǎn)單切斷分離。②小范圍局限緊密粘連成團(tuán)的腸襻無法分離，或腸管已壞死者，可行腸切除吻合術(shù)，如腸管水腫明顯，一期吻合困難，或病人術(shù)中情況欠佳，可先行造瘺術(shù)。③如病人情況極差，或術(shù)中血壓難以維持，可先行腸外置術(shù)。④腸襻緊密粘連又不能切除和分離者，可行梗阻部位遠(yuǎn)、近端腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)。⑤廣泛粘連而反復(fù)引起腸梗阻者可行腸排列術(shù)。

2、絞窄性腸梗阻

（1）絞窄性小腸梗阻，一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)絞窄原因決定手術(shù)方法。

（2）如病人情況極嚴(yán)重，腸管已壞死，而術(shù)中血壓不能維持，可行腸外置術(shù)方法，待病情好轉(zhuǎn)再行二期吻合術(shù)。

預(yù)防：依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對(duì)性采取某些預(yù)防措施，可有效地防止、減少腸梗阻的發(fā)生。

1、對(duì)患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。

2、加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。預(yù)防和治療腸蛔蟲病。

3、腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者應(yīng)很好地胃腸減壓，手術(shù)操作要輕柔，盡力減輕或避免腹腔感染。

4、早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。

5、腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。